FORMULARIO SEGUROS

DATOS PERSONALES

Tu nombre y apellidos

Tu correo electrónico

NIF/NIE

Imagen NIF/NIE anverso

Imagen NIF/NIE reverso

Dirección postal

Población

Código postal

Teléfono móvil

DATOS VEHÍCULO

Marca del vehículo

Modelo del vehículo

Matrícula

Potencia en CV

Foto ficha técnica

Foto permiso de circulación

DATOS DEL SEGURO

Fecha inicio del seguro

Compañía aseguradora anterior

Número de póliza del seguro anterior

Tipo de seguro

tercerosfranquiciatodo riesgo

Complementos o dudas

He leído y acepto la Política de Privacidad.

El responsable del fichero, RESPONSABLE, usará esta información para responder a las solicitudes de contacto o presupuesto. Los datos enviados se guardarán en HOSTING dentro de la UE. Puedes acceder, restificar o suprimir los mismos si lo deseas.